Repercussões da Artrite Reumatóide na Mecânica da Deglutição
Figura 1.Movimentos mandibulares
Por volta de 2003, época em que prestava serviços para outra empresa de fonoaudiologia, atendi um caso de disfagia orofaríngea numa paciente com diagnóstico de Artrite Reumatóide. Achei interessante postar aqui em nosso blog, já que encontrei pouca literatura fonoaudiológica a respeito.
O objetivo desse estudo é obter informações acerca da Artrite Reumatóide, bem como suas implicações na mecânica da deglutição.
As alterações da relação entre a postura da coluna cervical e o mecanismo do complexo hiolaríngeo, bem como as disfunções de ATM, geram como conseqüência, uma desarmonia morfofuncional do sistema estomatoglossognático, podendo gerar impacto importante na função normal de deglutição.
Para melhor compreensão do caso que será relatado, é importante mencionar, de forma sucinta, alguns tópicos quanto á Artrite Reumatóide.
Artrite Reumatóide
- Doença inflamatória crônica sistêmica ou degenerativa, de uma ou várias articulações. Fernandes, et al (1998), Rothenberg (1981) e Souza (1998)
- Envolvimento inflamatório progressivo das estruturas articulares, iniciando pela membrana sinovial e estendendo-se às superfícies articulares. Zegarelli, et al (1981)
- Afecção básica de estruturas articulares, mas não exclusivamente articular, pois pode apresentar acometimento visceral e de outros tecidos como pulmões, pleuras, vasos e nervos. Klippel (1998)
Definições
Etiologia e Freqüência
Trata-se de uma doença auto-imune inflamatória crônica de etiologia desconhecida, caracterizada por sinovite simétrica erosiva e, algumas vezes, comprometimento sistêmico. Vários centros de pesquisa avaliam a possibilidade de uma etiologia infecciosa para a doença (vírus Epstein-Barr, parvovírus B19 e vírus da rubéola), mas ainda não existem evidências conclusivas.
As doenças reumáticas são muito freqüentes e ocupam o segundo lugar dentre as patologias crônicas, perdendo apenas para os distúrbios cardíacos. Acredita-se que, de cada cem pessoas em todo o mundo, vinte e cinco sofram de algum tipo de doença reumática, representando, inclusive, uma das causas principais de afastamento do trabalho.
Esta patologia acomete ambos os sexos, no entanto, é mais comum em mulheres entre 40 e 60 anos. Pode ocorrer a partir da segunda infância, sendo caracterizada como Artrite Reumatóide Juvenil (ARJ).
A anemia é uma manifestação particularmente comum da ARJ, associada à febre elevada e outros aspectos extra-articulares. Em geral, a anemia relaciona-se à gravidade da doença e responde à terapia parenteral com ferro – a suplementação oral não apresenta bons resultados.
Evolução da Doença
O início da Artrite Reumatóide pode ser abrupto (10% dos casos), mas em geral, apresenta um curso lento e insidioso. É comum o surgimento gradual de poliartrite simétrica das articulações interfalangeanas das mãos e dos pés, perda de peso e fadiga.
Tardiamente, podem ocorrer vasculites distais com úlceras varicosas e fenômeno de Raynaud, linfadenopatias, oftalmopatias (episclerite e conjuntivite), pleurite, pericardite, fibrose pulmonar intersticial difusa e neuropatias compressivas (p.ex: síndrome do túnel do carpo) e periféricas.
Sintomatologia
A seguir, síntese descritiva do quadro sintomatológico encontrado em nossas fontes de estudo:
- Mal estar – dor
- Inchaço nas articulações
- Febre
- Perda de peso
- Astenia
- Anorexia
- Sudorese
- Parestesias
- Rigidez matinal
- Anemia
- Taquicardia
- Atrofia de pele e músculos
- Esplenomegalia
- Alterações do sono
- Depressão
- Disfunção cognitiva global (prejuízo de Memória e confusão mental por disfunção endócrina)
- Xerostomia*
- Disfagia
- Disfunção de ATM
*Em nossos estudos, a Xerostomia foi menos relatada em casos de AR, sendo mais relacionada aos casos diagnosticados como Síndrome de Sjögren, uma patologia semelhante à Artrite Reumatóide sob diversos aspectos.
A Síndrome de Sjögren (SS) é um distúrbio auto-imune sistêmico crônico, que envolve principalmente as glândulas endócrinas e exócrinas, resultando em xerostomia (boca seca) e xeroftalmia (olhos secos). Os efeitos nos olhos também são chamados de ceratoconjuntivite sicca (sicca=secura) e a apresentação clínica da xerostomia e xeroftalmia também se denomina Síndrome sicca.
Xerostomia - Perda da Função Salivar Normal
O papel da saliva
A saliva desempenha importante papel no paladar, agindo como um solvente para os alimentos. A lubrificação da cavidade oral também é fundamental, pois facilita os movimentos da língua, mucosa e lábios e formação do bolo alimentar durante a mastigação, facilitando a deglutição. A presença de enzimas digestivas na saliva, como amilase e lipase, iniciam o processo de digestão dos nutrientes.
LEHNER explica que a saliva auxilia muito na ação muscular da língua, bochechas e lábios, além de lubrificar os movimentos durante a fala, mastigação e deglutição. Possibilita a deglutição de bactérias, leucócitos, tecidos e restos alimentares. Quando no estômago, bactérias e substâncias nocivas tornam-se inativas. Portanto, a saliva tem função não apenas de preservar a dentição e superfícies mucosas, como também facilitar a digestão, fonação, mastigação, deglutição e gustação.
A manutenção da neutralidade ocorre devido a uma contínua fonte de substâncias de proteção (bicarbonato, fosfato, histatina) que neutralizam os ácidos presentes na boca (oriundos de alimentos ou produtos bacterianos).
Para ação paliativa sobre a xerostomia, o mercado disponibiliza substitutos de saliva ou salivas artificiais que podem ser manipuladas. Vale ressaltar que além de incômodos ao paciente, esses substitutos deixam muito a desejar por seu efeito fugaz e a ineficácia na defesa imunológica (Da Silva et al 1997).
Diagnóstico
O diagnóstico de AR requer anamnese e exame físico detalhados, e deve ser realizado pelo médico. Os exames laboratoriais têm importância secundária. Histórico de artropatias múltiplas e simétricas, com preferência para pequenas articulações, é o principal indício da doença.
Abaixo, seguem os critérios diagnósticos para a Artrite Reumatóide. Dentre eles, os quatro primeiros devem ser contínuos por seis ou mais semanas; ainda como exigência para o diagnóstico desta doença, o paciente deve apresentar quatro dos sete critérios relacionados a seguir:
Critérios de Diagnóstico
- Rigidez matinal
- Tumefação dos tecidos moles de três ou mais articulações
- Tumefação dos tecidos moles das articulações da mão (interfalangiana proximal, metacarpofalangiana ou punho)
- Tumefação simétrica de tecidos moles
- Nódulos subcutâneos
- Fator reumatóide sérico
- Erosões e/ou osteopenia periarticular, nas articulações da mão ou punho, observadas na radiografia.
Vale conferir, ainda, a lista dos principais diagnósticos diferenciais, em casos suspeitos de Artrite Reumatóide.
- Artrite viral aguda (rubéola, hepatite B, parvovírus)
- Endocardite bacteriana
- Febre reumática aguda
- Doença do soro
- Esclerose sistêmica (esclerodermia)
- Polimiosite
- Síndrome de vasculite
- Polimialgia reumática
- Gota poliarticular
- Amiloidose
- Artrite reativa (doença de Reiter)
- Artrite psoriásica
- Síndrome paraneoplásica
- Doença intestinal inflamatória (Crohn ou RCUI)
- Retículo-histiocitose multicêntrica
- Doença de Whipple
- Lúpus eritematoso sistêmico
- Síndrome de Sjögren
- Osteoartrite erosiva
As doenças reumáticas são muito freqüentes como patologias crônicas. Entre as Manifestações Articulares estão: as mãos, os punhos, os joelhos, os pés e tornozelos, o pescoço, os cotovelos e ombros, os quadris e as articulações cricoaritenóides.
Dentre as Manifestações Extra-Articulares, estão: as cutâneas, as cardíacas, as pulmonares, as neurológicas e as oftalmológicas.
A AR representa grande potencial incapacitante para a pessoa acometida pela mesma. Na maioria dos casos, o objetivos são controlar a atividade da doença, aliviar a dor e manter o indivíduo capaz de desempenhar as AVDs e AVPs.
Tópicos importantes para o estudo da
Disfagia Orofaríngea em casos de AR
Manifestações Relevantes ao Diagnóstico
Dentre as queixas relacionas á AR, existem aquelas relevantes quanto ao desencadeamento da patologia Disfagia Orofaríngea, a qual pode ser identificada pelo fonoaudiólogo e que deverá ser tratada por este profissional:
- Xerostomia – pela perda da função salivar normal
- Anorexia – redução de apetite gerando disfunção alimentar
- Atrofia de pele e músculos – intimamente ligado a todo sistema estomatoglossognático
- Depressão – muitas vezes, pela privação nas AVDs
- Disfunção Cognitiva – desorientação têmporo-espacial; alteração das funções cognitivas Atenção e Memória
- Disfunção de ATM – prejudicando a Fase Oral da deglutição
- Sinovite das articulações cricoaritenóides (rouquidão, dor, disfagia)
- Rigidez cervical (limitação de movimento anterior, lateral e posterior) – compromete a elevação do complexo hiolaríngeo
- Manifestações cardíacas, pulmonares e neurológicas
Sistema Estomatoglossognático
Localizado anatomicamente no território crânio-cervico-facial, é um complexo conjunto de músculos, ossos e espaços orgânicos que, a partir da coordenação do SNC, desempenham as funções de digestão, fonoarticulação, mastigação e postura de cabeça. Desempenha importante papel nas funções de gustação e respiração.
As estruturas anatômicas envolvidas são:
- Ossos – da face, hióide, clavícula, esterno e coluna cervical;
- Articulações – dento-alveolar ou periodonto, temporo-mandibulares, vertebrais (tanto entre coluna cervical e crânio como intervertebrais em nível cervical alto);
- Músculos – faciais, mandibulares, infra-hióideos e cervicais;
- Órgãos – dentes, língua, lábios, bochechas, palatos duro e mole e glândulas salivares;
- Sistema vascular – artérias, veias e vasos linfáticos;
- Sistema nervoso – central e periférico inter-relacionados.
Articulação Temporomandibular
Trata-se de uma ligação móvel entre o osso temporal e a mandíbula. Corresponde à duas articulações que não podem trabalhar de forma independe.
É uma articulação sinovial e produz líquido sinovial, que nutre e lubrifica as estruturas mandibulares.
Bianchini (1998)
As disfunções de ATM, frequentemente, encontradas em casos de AR são:
- Limitação acentuada dos movimentos mandibulares;
- Mordida anterior aberta e desvio mandibular acentuado.
Relação entre a Postura da Coluna Cervical e o Complexo Hiolaríngeo
Figura 2.Alinhamento Biomecânico
Trabalhos recentes têm destacado a biomecânica deste complexo, relacionando-a as funções desempenhadas pelo sistema estomatoglossognático, principalmente, Mastigação e Deglutição.
O papel atribuído ao osso hióide como estabilizador da mecânica do funcionamento dos músculos supra e infra-hióideos confere a este a importância associada aos atos de mastigar e deglutir.
Este processo postural depende da integração e inter-relação dos muitos fatores que influenciam o sistema somático: estrutura anatômica, fisiologia, biomecânica e psicológica.
O posicionamento do osso hióide varia com a tipologia facial, maloclusão, respiração bucal, hábitos de deglutição atípica e extensão da cabeça, estando diretamente relacionado aos movimentos mandibulares, á postura de língua e, consequentemente, influenciando as funções da Deglutição, Mastigação e Fonação.
Rocabado (1984) afirma que o osso hióide é uma estrutura relacionada a outras, tais como mandíbula, crânio e coluna cervical. Servindo de inserção para músculos, ligamentos e fascia, justifica-se a importância de seu alinhamento, favorecido pela postura de cabeça (coluna cervical).
Para manter a posição ortostática são necessários músculos cervicais posteriores bem desenvolvidos. Este mantém o peso da cabeça contra a gravidade, sendo de maior importância o esternocleidomastóideo e os elevadores da escápula.
Temos, ainda, a ação dos músculos supra-hióideos, que promovem uma tensão mandibular entre a cabeça e o pescoço.
Figura 3.Posição Mandibular Condicionada a Posição Cervico-Escapular
Apresentação do caso clínico
Investigação – anamnese e avaliação
Anamnese
Senhora de 82 anos de idade com queixas de deglutição, com histórico de pneumonias de repetição, sendo a última, motivo de internação.
Alimenta-se por via oral exclusiva, em consistência pastosa; engasga, frequentemente, com líquido fino e, por vezes, com própria saliva. Diagnóstico de Artrite Reumatóide e Disfagia Orofaríngea.
Avaliação
Cognição – comunica-se oralmente com razoável padrão articulatório. Necessita de mediação para orientar-se no tempo e espaço.
Por vezes, apresenta discurso incoerente, sugerindo alterações de linguagem.
Sistema Estomatoglossognático – movimentos lentificados de OFAs (órgãos fonoarticulatórios), hipofuncionamento de musculatura peri-oral e presença de tremor, comprometendo a estabilidade de OFAs.
Voz – tempos de fonação reduzidos, indicando prejuízo de fechamento glótico.
Deglutição – Na prova com líquido fino, ocorre falta de sustentação laríngea e dessatura 2%, o que sugere risco de broncoaspiração.
Com o líquido espessado, há melhor desempenho quanto à mecânica da deglutição, porém, há tosse após deglutir, com queda de saturação de oxigênio em 2%.
Esta paciente passou por intervenção fonoterápica com objetivo de propiciar ganho funcional de controle oral e alcançar alimentação segura por via oral. Orientamos a paciente a procurar avaliação do nutricionista quanto suas condições de nutrição e hidratação.
Aplicação – Intervenção fonoterápica
Abaixo, o esquema do plano fonoterápico elaborado para o caso:
- Favorecer o alinhamento biomecânico:
- Postura de cabeça
- Relaxamento e alongamento de musculatura da região cervical e cintura escapular
- Estabilidade de OFAs
- Adequação de tônus:
- Termoterapia
- Massagens
- Mioterapia
- isotônicos
- isométricos
- isocinéticos
- Funções Estomatopônicas:
- Sucção
- Mastigação
- Respiração
- Fala
- Deglutição (consistências variadas)
- Estimulação Cognitiva
Quadro após a intervenção da fonoaudiologia
- Orientada no tempo e espaço
- Adaptação de próteses auditiva e dentária
- Sistema estomatoglossognático
- Destreza nos movimentos de OFAS
- Melhora de coordenação
- Estabilidade de OFAs
- Deglutição – de forma segura e sem riscos de broncoaspiração
- Líquido
- Líquido espessado
- Pastoso
- Sólidos umidificados
A função da fonoterapia não é tratar a doença de base, mas sim minimizar os sintomas, proporcionando aos pacientes uma melhora de sua qualidade de vida.
